과민성방광

과민성 방광이란

하루 8회 이상의 빈뇨, 절박뇨 및 절박성 요실금 등이 주 증상으로, 세계요실금학회에 의하면 요역동학 검사 특히 저장성 방광내압측정술로 진단될 수 있고 환자 자신은 억제하려고 하나 저절로 혹은 유발요인에 의해 불수의적인 배뇨근 수축이 발생하고 객관적으로 증명되는 경우로 정의합니다. 신경학적 이상이 발견되면 “배뇨근 과반사”라고 하고 그렇지 않은 경우 “배뇨근 불안정”이라고 합니다.

과민성 방광의 진단

배뇨근 과활동성의 진단에 있어서 방광내압검사는 아주 중요합니다. 전에는 15cmH2O이상의 배뇨근 수축압력이 있어야 한다고 했으나 최근에는 환자는 배뇨를 억제하고 있는데 절박뇨나 요실금이 동반되어 조금이라도 배뇨근 수축압력이 나타나면 진단을 내릴 수 있습니다.
냉수검사로 배뇨근 과반사와 불안정을 잘 구분하지 못한다고 알려졌지만 신경인성 하부요로 기능이상의 여러 형태를 구분하는데 사용되어져 왔습니다.

과민성 방광의 치료

1. 행동요법

방광기능에 대한 수의적인 조절은 소아 초기에 이루어지며 요자제는 학습을 통해 습득한 사회적 행동과 함께 정상적인 생리적 기능이 어우러져 이루어진다고 할 수 있습니다. 행동요법은 하부 요로 기능장애의 치료에 널리 이용되고 있으며, 특히 요도괄약근이나 배뇨근 기능장애에 의한 요실금과 원발성 감각성 요절박증에 효과적입니다. 그 동안 다양한 행동요법들이 연구되어 왔지만 주관적 및 객관적 증상의 개선에 대한 장기적 추적 결과는 보고된 것이 별로 없는 실정입니다.
방광훈련(bladder training or drill)은 잘못된 배뇨습관을 교정하는 일종의 바이오피드백치료이며 교육(education), scheduled voiding 및 positive reinforcement의 3가지 구성 요소가 있고, 환자에게 정상적인 배뇨기전과 간격을 설명하여 환자본인의 잘못 형성된 배뇨형태를 이해시키고 방광훈련의 효과를 설명합니다. 방광훈련은 배뇨간격을 점진적으로 연장시키는 훈련으로서 1주 간격으로 30분씩 배뇨간격을 연장하여 4시간까지 연장을 목표로 한며, 이러한 치료에 있어 성공을 예측하는 중요한 인자는 치료방법에 대한 환자의 순응도 이므로 환자교육이 중요합니다.

2. 약물요법(Pharmacological therapy)

배뇨근 자체에 직접적인 억제와 콜린성 및 아드레날린성 신경기능의 조절이 과민성(과활동성) 방광의 약물치료의 대부분을 반영합니다. 배뇨근 수축과 관련한 생리학적 기전을 억제하거나 감소시킬 수 있는 약물로는 항콜린제, 평활근 이완제, 칼슘길항제, 베타 교감신경 항진제, 삼환계 항우울제, K channel openers 등이 있으며 투여방법에 따라 경구 투여와 방광내 투여로 나눌 수 있습니다.

1) 항콜린제
2) 평활근 이완제
3) 칼슘 길항제
4) 베타 교감신경 항진제
5) 삼환계 항우울제
6) Potassium channel openers
7) 알파 교감신경 차단제(alpha-adrenergic antagonists)
8) 그 외 약물
- 방광내 투여에 사용가능한 약물로 capsaicin, resiniferatoxin, lidocaine 등을 사용할 수 있습니다.

3. 전기자극요법(Electrical stimulation therapy)

1963년 Caldwell이 요실금 치료목적으로 요도주위에 전극을 심고 만성 전기자극을 가하여 약 50%의 성공률을 보고하였으나 요도주위의 전극을 심는 위험성에 비해 비교적 성공률이 낮아 질이나 항문, 피부를 통해 전기자극을 하는 비침습적인 방법으로 바뀌게 되었습니다. 전기자극은 골반근육의 수축과 방광활동의 이완 혹은 억제의 두가지 작용을 하는데 35mA이하의 낮은 전류에서는 골반근육만이 영향을 받으며 질내자극 65mA이상과 항문내자극 40mA이상의 높은 전류에 대해서는 골반근육 수축과 방광이완의 두가지 효과가 나타나게 됩니다. 전기자극시 20Hz로 주파수를 고정해 놓고 전류의 세기만을 변화시킴으로써 골반근육 수축과 방광이완의 효과를 얻을 수 있으며 요도괄약근 수축을 위해서는 20-50Hz, 방광활동 억제를 위해서는 5-10Hz의 주파수를 사용할 수 있습니다. 과민성(과활동성) 방광에서 질내 혹은 항문내 전기자극은 요도근육을 강화시켜 출구저항을 증가시키고 배뇨근을 억제하여 배뇨근의 과활동성을 감소시킵니다. 배뇨근의 반사적 억제는 전기자극으로 음부 구심성 신경이 자극되고 천수를 통해 pudendal-hypogastric 및 pudendal-pelvic spinal reflex에 의해 배뇨근 억제가 발생합니다. 이러한 사실은 과민성(과활동성) 방광 환자에서 방광내압검사시 나타나는 방광수축이 전기자극 치료시 사라지거나 줄어드는 것과 방광용적이 2-5배 증가하는 것으로 알 수 있습니다. 그러나 전기자극 치료가 특발성 원인인 경우는 효과적이고 오래 지속하는데 반하여 신경인성 원인에서는 짧은 기간만 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다.

과민성 방광의 수술

장을 이용한 방광성형 확대술은 일반적으로 특발성 절박성 요실금 환자에서 요로전환술을 시행하기 전에 마지막 수단으로 고려됩니다. 수술후 증상면에서 결과는 좋지만 방광성형술은 심한 합병증과 연관되어 있습니다. 배뇨근 부분절제술을 이용한 방광 자가확장술은 방광성형술보다 적지만 증상의 호전이 있고 요역동학적 변수에서도 현저한 호전이 관찰됩니다.

성공률은 과반사 환자보다 특발성 배뇨근 불안정 환자에서 확실하게 높은 결과를 보였는데, 효과가 장을 이용했을 때보다 떨어지지만 장과 연관된 합병증을 피할 수 있고 나중에 장을 이용한 방광성형술을 시행할 수도 있습니다
신경조정은 반사 경로에 변화를 준다는 의미로 사용됩니다. 천골시경을 자극하는 자극기를 이식하는 방법은 치료에 반응하지 않는 절박성 요실금에 효과적일수 있습니다.

 
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